病気と治療
千葉大学大学院医学研究院
脳神経外科学
千葉大学病院
脳神経外科
千葉県循環器病センター センター長 （脳神経外科）
小野純一
脳梗塞は脳を栄養する動脈の狭窄または閉塞により発生します。その原因は動脈硬化性病変が最も多く、他にウイリス動脈輪閉塞症（モヤモヤ病）、動脈解離、大動脈炎症候群などがあります。動脈には心臓に近い部位に存在する太いもの（主幹動脈）から脳の中に入り込む細い動脈（穿通枝）まであり、主幹動脈には内頸動脈～中大脳動脈・前大脳動脈および椎骨動脈～脳底動脈があります。
脳梗塞の基本的な治療は、血液をサラサラにする抗血小板薬や抗凝固薬による内科治療でありますが、前述の主幹動脈が狭窄または閉塞した場合には、内科治療に外科治療（血行再建術）を加えた方が脳梗塞の発病や再発の予防に有効な場合があります。しかし、このような症例すべてが血行再建術の適応とはなりません。血行再建術は一定の基準を満たした症例に施行されています。
血行再建術は発症後超急性期の脳塞栓症（心臓にできた血栓が血行性に脳へ飛び、脳梗塞が発生する）に対して施行される血栓溶解療法と、原則として亜急性期以後に行われる血行再建術（手術・血管内治療）がありますが、前者は最近内科治療へ移行しつつありますので、本稿では後者について解説します。
血行再建術には主に2つの方法があります。
a）動脈内で肥厚し、動脈内腔を狭くした血栓内膜を切除する手術（血栓内膜剥離術）
b）頸部または頭蓋内（頭蓋骨の中）の狭窄または閉塞した動脈に対しバイパスを作成する手術
a）は主として頸部の頸動脈で行われ、b）は頸部・頸部の動脈間、頸部・頭蓋内の動脈間（頭蓋内外血行再建術）、頭蓋内・頭蓋内の動脈間でバイパスを作ります。また頭蓋内への血行再建術には頭皮の動脈（浅側頭動脈、後頭動脈）と脳の動脈を直接縫い合わせる直接血行再建術と筋肉、帽状腱膜などを脳の表面に当てる間接血行再建術があり、後者は主にモヤモヤ病に対して用いられています。
血行再建術の適応は、動脈の狭窄～閉塞部位によって異なりますが、基本的には軽症例、すなわち日常生活が自立している（身の回りのことは自分でできる）ことであります。
年齢に制限はなく、頸動脈の狭窄率または狭窄の形状が基準であります。
a）症候性（発症した場合）：狭窄率は基本的には70%以上が適応となります。
b）無症候性（発症していない場合）でも発症予防に効果があるといわれていますが、狭窄率に関しては60～80%と施設によって基準が異なります。私共の施設では狭窄率80%以上としています。
また、a）b）ともに狭窄率が低くても、潰瘍形成（すでに脳梗塞を発症している、または将来狭窄部の血栓が脳へ飛ぶ可能性が高い）を認める場合としています。
※最近この疾患に対して、血管内治療（カテーテル治療）として、動脈形成・ステント留置術が開発されていますが、わが国ではいまだ保険適応とはなっていません。現在では手術が困難な再狭窄例や放射線治療後、心疾患などの全身麻酔ができない例などに施行されています。
浅側頭動脈（頭皮に存在する動脈）・中大脳動脈吻合術は、内頸動脈または中大脳動脈の閉塞ないし高度狭窄例に施行されています。適応について以前は明確な基準がありませんでしたが、最近行われた厚生労働省の班研究「脳主幹動脈閉塞性疾患による高次脳機能障害と予防的治療」の分析によると、年齢が73歳以下で、脳血流量の特殊な検査で一定の基準を満たす症例では血行再建術が有効であると報告されています。
その他の血行再建術の適応については、現在のところ明らかな基準はありませんが、動脈の狭窄～閉塞部位、脳血流量の程度などを考慮して適応を決定しています。
頸部の動脈には鎖骨下動脈、総頸動脈などがあり、これらの病変に対して下肢に存在する大伏在静脈や人工血管を用いて血行再建術が施行されています。また椎骨動脈の起始部～近位部病変に対しては椎骨動脈転位術などが行われています。
動脈閉塞部位により種々の血行再建術が施行されており、浅側頭動脈・上小脳動 脈吻合術、後頭動脈・後下小脳動脈吻合術が比較的多く行われています。
内頸動脈とくに海綿静脈洞部や眼動脈分岐部や椎骨動脈の大型～巨大（最大径12 mm以上）動脈瘤、また頭蓋底に発生する腫瘍摘出時に頸動脈、椎骨動脈を犠牲にしなければならない場合に、前述の大伏在静脈や橈骨動脈による血行再建術を併用して、根治的治療を行う場合があります。また最近、動脈瘤の治療に血管内治療（コイル塞栓術、バルーン閉塞術、ステント留置術など）が施行されていますが、一部は保険適応となっていないのが現状です。
※これらの治療は主として、千葉大学病院脳神経外科および千葉県循環器病センター脳神経外科で行われています。千葉県循環器病センター脳神経外科での治療実績を表1に呈示します。
| 手術方法 | 症例数 |
|---|---|
| 頸部の動脈の血行再建術 | 5 |
| 椎骨動脈転位術 | 3 |
| 鎖骨下動脈・総頸動脈吻合術（大伏在静脈） | 1 |
| 経皮的血管拡張術 | 1 |
| 頸動脈系の血行再建術 | 88 |
| 浅側頭動脈・中大脳動脈吻合術 | 36 |
| 頸動脈血栓内膜剥離術 | 34 |
| 経皮的血管拡張術・ステント留置術 | 9 |
| 間接的血行再建術 | 5 |
| 頸動脈・中大脳動脈吻合術（大伏在静脈） | 4 |
| 椎骨脳底動脈系の血行再建術 | 4 |
| 浅側頭動脈・上小脳動脈吻合術 | 2 |
| 後頭動脈・後下小脳動脈吻合術 | 2 |
| 虚血性脳血管障害以外の血行再建術 | 7 |
| 大型～巨大内頸動脈瘤の血行再建（大伏在静脈） | 7 |
| 超急性期血栓溶解療法 | 10 |
表1．千葉県循環器病センター脳神経外科における血行再建術の治療実績（1999.4.1～2006.5.31） 114例（急性期血行再建術を含む）